양식1		경기도 이음일자리 사업 참여 기업 소개서

※ 해당 서식은 페이지 수의 제한 없이 자유롭게 기술하며 기업 선정 평가 자료로 활용

기업현황

업체소개	기업명
	연혁
	주요사업
	조직구성
	대표자 및 주요 임원 현황	직위	성명	재직기간	주요업무	비고

2. 최근 3년 이내 업체 주요 사업 활동 실적

(※ 정부 기관 주관 및 경기도 주관 각종 우수·인증기업 등으로 선정된 경우,

해당사항이 있는 경우 작성)

연도	사업명	사업내용	성과 (사업효과)	비고
2021
2022
2023

3. 사업장 외관 사진 / 위치(사진 첨부)

4. 활동실적 (증빙이 있는 경우 작성)

우대사항, 심사우대 기업의 조건을 확인하여 실적을 기재

양식2		경기도 이음 일자리 사업 참여계획서(기업용)

※ 해당 서식은 페이지 수의 제한 없이 자유롭게 기술하며 기업 선정 평가 자료로 활용

□ 이음 근로자 필요성

※ 공모 사업을 통하여 인력을 지원받으려는 취지와 목적을 고려하여 기재

□ 이음 근로자 활용계획

1) 근무계획 : 인력이 투입되는 사업별로 작성

※ 기간, 규모, 대상 등 간략 기재, 사업내용은 함축하여 20자 이내 작성

2) 근무인력 역할 및 직무 : 신청 인원별로 각각 작성

※ 기업 내 실제 투입되는 역할 및 맡을 업무를 상세히 기재

※ 필수(우대) 자격 : 해당사항 있을 시 작성

※ 희망 근로자가 필수 및 우대 자격 사항을 구분하여 명확히 기재

예) 00자격증 (필수), 관련 전공자 (우대), 00활동 경험 1년 이상 보유자, 해당사항 없음 등

3) 참여자 직무능력 향상 및 근로 지원

※ 근로자를 위한 기타 근무환경, 복리후생 등 근로 지원 사항 기재

4) 경력경로 및 비전

※ 예) 해외마케터 또는 온라인 홍보전문가로 성장 가능/ 사회복지시설 및 유관 센터 취업 가능 등

□ 정규직 전환 가능성(정규직 채용 시 `정규직으로 채용`이라 기재)

※ 이음 근로자의 정규직 전환 가능성 및 전환계획 등을 기재

양식3		기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도 및 경기도일자리재단

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도일자리재단 대표이사 귀하

양식4		기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 해당 여부(한강유역환경청) ( □ 해당 □ 비해당)

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	위반사실 없음	위반사실 있음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도일자리재단 대표이사 귀하

양식5		사업자(법인)등록증 사본

양식6		4대 사회보험 사업장 가입자 명부(24년 4월 이후 발행)

양식7		2023년 재무제표 중 재무상태표

양식8		2023년 재무제표 중 손익계산서

양식9		국세 완납증명서(24년 4월 이후 발행)

양식10		지방세 완납증명서(24년 4월 이후 발행)

양식11		4대보험 완납증명서(24년 4월 이후 발행)

양식12		기업규모 확인서(중견 또는 중소 또는 사회적 기업)

양식13		행정처분기관 법위반 사실 확인서 발급본

양식14		기업 실적 증빙자료